Terrorattackerna i Paris i januari och i november förra året har fullständigt förändrat det politiska livet i Frankrike. I kölvattnet av novemberattacken, som föranledde införandet av undantagstillståndet, har en livlig debatt uppstått i franska medier. Hur långt kan staten gå för att skydda sina medborgare utan att inskränka allt för mycket på grundläggande medborgerliga rättigheter?

Jacques Toubon, som är ”Rättigheternas försvarare” ¹ har nyligen släppt sin årliga rapport där han konstaterar att det nyss förlängda undantagstillståndet innebär ”en förskjutning mot ett ständigt kristillstånd som karakteriseras av en långvarig restriktion i frihets- och rättigheternas utövande”. Den mycket omdiskuterade lagen om fråntagande av franskt medborgarskap, som igår antogs av franska nationalförsamlingen, illustrerar väl vad som står på spel i Frankrike just nu.

I detta sammanhang har ett flertal uttalanden från premiärministern Manuel Valls ytterligare förvärrat det redan inflammerade politiska klimatet. Ett par veckor efter attentaten deklarerade Valls i franska senaten att han var ”trött på dem som alltid söker ursäkter eller kulturella och sociologiska förklaringar till det som har hänt”. 9 januari i år återkom han till temat: ”För dessa fiender som attackerar sina landsmän, som river sönder den (sociala) kontrakt som förenar oss, kan det inte finnas några förklaringar, ty att vilja förklara, det är redan att lite grann vilja ursäkta”.

Dessa uttalanden har väckt en kritikstorm hos franska intellektuella, främst hos sociologerna som står i Valls direkta skottglugg. 12 januari i tidningen Libération, fick Valls svar på tal av fyra sociologer som bland annat påpekar att försök till förståelsen naturligtvis inte är liktydig med ursäktande eller fråntagande av ansvar, utan är en absolut nödvändighet om man vill förutse och förhindra liknande händelser i framtiden.

Faktum är, såsom Sorbonneprofessorn Pierre Beckouche påpekar i en annan artikel i Libération, att det onekligen finns en mycket stor komponent av socio-geografisk lagbundenhet i terroristernas uppväxt, samtidigt som han är mån att understryka att terrorismens komplexitet inte kan reduceras till sociologiska faktorer. Beckouche visar att så gott som samtliga förra årets terrorister kommer från olika ”heta” förorter, eller från fattiga kommuner, runt om i Frankrike eller Belgien. Gemensamt för alla dessa orter är en känd lista på svårigheter: fattigdom, brist på samhällsinsatser, arbetslöshet, utbredd drogmissbruk, kriminalitet mm.

Christiane Taubira, fd justitieministern, som avgick 27 januari i protest mot den föreslagna lagen om fråntagandet av fransk nationalitet är även hon starkt kritisk mot Valls ovilja att förstå. I sin nyss utgivna bok, Murmures à la jeunesse (Viskningar för ungdomen) skriver hon: ”Ja, man måste förstå för att kunna förutse och även för att ge någon mening (åt det som sker) i världen…”

Sökandet efter mening

Frågan efter mening är central här. Det är sökandet efter mening, driften att förstå, som är människans signum. Att vägra inse detta och i stället propagera för handfasta lösningar som Valls gör, kan naturligtvis ses om ett uttryck för realpolitik. Förutom de eventuella poänger han räknar med att samla inför en fortsatt politisk karriär, vill han (och även Hollande) slå undan fötterna för Front national och Marine Le Pens högljudda krav på resoluta tag mot terrorismen.

Bortsett från det faktum att Front nationals politik inte plötsligt skulle bli mer acceptabel bara för att den förs av en socialistisk regering, vittnar Valls resonemang om en allvarlig brist i betraktandet av människans ställning i världen. Ty att ge mening åt det som sker i livet är primär för människan, utan detta är hon inte människa fullt ut. Det är dessutom ur meningsperspektivet det är absolut nödvändigt att betrakta mekanismerna vid nya rekryteringar till IS eller liknande terrororganisationer.

Det är ett väl dokumenterat faktum att psykisk ohälsa, i synnerhet bland unga, har ökat dramatiskt i världen under de senaste decennierna. WHO har uppmärksammat detta och här i Sverige har Sven Bremberg från Karolinska Institutet forskat mycket i ämnet. Psykisk ohälsa är komplex och har ett flertal orsaker. En viktig komponent är dock den stigande känsla av meningslöshet som allt fler människor, i synnerhet unga, upplever. I samband med till exempel globaliseringen har sociala, kulturella och arbetsmässiga strukturer upplöst (att fler människor blir ställda utanför arbetsmarknaden och den sociala gemenskapen det innebär) och människan kan inte längre vare sig få grepp om sig själv eller ge mening åt det som sker allt snabbare och allt ogripbarare runt omkring henne.

För de som har dubbla kulturella identiteter, som flertalet av terroristerna i Frankrike, och som är konfronterade med både den socio-kulturella segregation de är uppväxt i och det stora behovet av mening, som de inte längre tycks finna någonstans, erbjuder IS väloljade propagandamaskin en ny livsmening. Vilsna människor erbjuds ett klart definierat mål, en gemenskap, en mening, som de så länge har saknat. Visst är denna nya livsmening en fruktansvärd sådan och ingenting kan ursäkta terrorhandlingar. Att inte vilja inse att detta existentiella behov av mening är en viktig komponent i terrorismens rekryteringsprocess i europeiska länder är dock att begå ett allvarligt misstag, även om terrorismens komplexitet, på samma sätt som med sociologiska orsaker, inte kan reduceras till ett existentiellt problem.

Terrordåden är oacceptabla och ska bekämpas men det vore mycket naivt och farligt att tro att det kommer att räcka med militära och polisiära åtgärder, även om dessa behövs också. Det räckte inte för Bushs administration efter 11 september och det kommer inte heller att räcka för Frankrikes nuvarande regering samt alla andra länders politiker som propagerar för mer hårda tag och mindre reflexioner. Att inte vilja förstå, att inte bemöda sig om att undersöka terrorismens mekanism i hela sin komplexitet är inte att bekämpa dagens barbari på ett effektivt sätt, det är att bädda för morgondagens.

¹ Jacques Toubon är ”Défenseur des droits”, en fransk motsvarighet till JO.

Det lyser om Daniel Birnbaum, Moderna museets chef, när han pratar om framgångarna med vandringsutställningen med konstnärinnan Hilma af Klints abstrakta måleri. Den har nu setts av över en miljon besökare i Helsingfors, Olso, Tallin och Berlin och även visats på Louisiana utanför Köpenhamn och på Picassomuseet i Spanien.

– Jag tror det är den bäst besökta utställningen alla kategorier av en svensk konstnär, säger han, för oss som bara jobbar med 1900-talskonst är den definitivt det. Räknat i faktisk publik har vi aldrig sett något liknande!

Vad är det då som gör Hilma av Klint så intressant?
– Utöver att hon är en exceptionell bildskapare, är hon också en väldigt spännande person, säger Daniel. Tänk en kvinna här uppe i norr som skapar en helt egen stil som totalt bryter med det akademiska måleriet.
– Hon var visserligen samtida med de flesta abstrakta konstnärer som Kandinsky, Mondrian m fl, men de var ju alla grundare av skolor och instutioner och skrev stora manifest, men hon arbetade på egen hand.

Inget institutionellt stöd

Daniel understryker att Hilma af Klint inte hade något institutionellt stöd eller någon lobby i konstmarknaden som gallerister, konstkritiker, konsthandlare eller liknande dvs inget av allt det som brukar omge framgångsrika konstnärer.

– Hon har inte haft den där armén omkring sig, som bidrar till framgången, skrattar han. Hon är istället en person som hade noll stöd, noll lobby och ingen kommunikation kring sig och lyckas ändå skapa fantastiska bilder i tusental. Dessutom verkar det som att hon nu , hundra år senare, börjar påverka yngre konstnärer trots att hon inte haft vare sig någon skola eller några elever.

– Jag vill inte säga att det finns en Hilma af Klintskola än, fortsätter han, men det är på gång och det är något helt nytt att man med ett glapp på hundra år plötsligt ser en konstnär som börjar influera unga konstnärer som verkar i tiden.
Hilma af Klint gick en konventionell konstutbildning när hon var i 20-årsåldern,
men när genombrottet kom med det abstrakta måleriet vid 1900-talets början var hon 44 år.

Hon hade vid den tiden kommit i kontakt med Rudolf Steiner, sedermera antroposofins grundare, och rådgjorde med honom om sin konst, där hon ju bl a hämtade inspiration från andliga upplevelser. Steiner uppmuntrade henne, men menade också att människor vid den tiden inte var mogna att ta emot verken på det sätt hon skulle vilja.
”Det kommer att ta 50 år innan folk kommer att vara redo att uppskatta detta”, menade han, vilket ledde till att hon i sitt testamente skrev in att hennes verk fick visas först i mitten på 60-talet.

En tidig kontakt

Daniel Birnbaum kom själv tidigt i kontakt med Hilma af Klint genom sin mycket konstintresserade lärare Åke Fant, på Kristofferskolan i Bromma. Åke Fant hade i sin tur skrivit en doktorsavhandling, där han jämförde den inflytelserika tyska Bauhausskolans idéer med Rudolf Steiners, och i det sammanhanget skrev han också om Hilma af Klint.

När Daniel Birnbaum senare började skriva om bl a konst hade intresset för henne blossat upp då hennes verk hade kunnat börja visas för allmänheten.
– Det blev ju omöjligt att inte tycka till om henne och jag beskrev henne vid något tillfälle redan på 80-talet som långt bättre än andra mer kända abstrakta konstnärer och som mer expansiv än de flesta.

Daniel menar också att hon inte heller bara är en abstrakt pionjär som många andra av – Vad som händer med standardberättelserna om man tar henne på allvar? Man kanske befriar andra konstnärer också, från snåla berättelser om vad abstrakt konst är, reflekterar han.
– Jag tror helt enkelt att hon kan fungera som en emancipatorisk kraft för läsningen av andra konstnärskap. Det har funnits ganska tydliga standard berättelser, som har sina poänger, men som också är ganska tjatiga kring att inordna konstnärer i olika skolor, och vilka som räknas har bestämts av några få konstmuseer och andra tongivande institutioner.

– Så finns Hilma af Klint plötsligt där och stör så kraftigt att vi måste tillåta oss att se vad som händer om vi inte försöker pressa in henne i något vi redan känner till utan bara konstaterar att hon faktiskt fanns där hon också! Då blir hon riktigt intressant!

Moderna museet kommer från mitten av februari att ha ett särskilt litet Hilma af Klintrum, som en del av de permanenta samlingarna och i början av mars är det vernissage för en 2,5 månader lång utställning i London på The Serpentine Gallery, en konsthall inne i Hyde Park.

I Järna planerar man också att uppföra en konsthall för permanent visning av Hilma af Klints konst, men med plats också för tillfälliga utställningar av andra intressanta kontnärer.
– Vi har idag ett 25-årigt avtal med Stiftelsen Hilma af Klints verk, som innebär att vi ska hjälpa till att göra hennes konst tillgänglig för allmänheten i enlighet med stiftelsens ändamål och hennes testamente, säger Anders Kumlander, som representerar stiftelsen Kristallen i Järna, som har dessa planer.

Ny konsthall i Järna

Den norska arkitetbyrån Snöhetta har redan ritat ett förslag och frågan om stöd till driften bearbetas för närvarande. Därefter återstår att finna konstintresserade donatörer till uppförandet av utställningshallen.

Daniel Birnbaum ser också gärna att Moderna museet får en roll att spela.
– Vi vill helt enkelt vara huvudmuseet för hennes verk. Vi har kompetens och kan också hjälpa till med att konservera, renovera och annat. Stiftelsen ”Hilma af Klints verk” behöver kanske också hjälp med internationella kontakter och utbyte med andra muséer, men det beror ju på hur långt man vill gå i att tvinna samman institutionerna.

Det finns ca 1200 verk av Hilma af Klint i Sverige. De flesta av de målningar som har visats tillhör det hon kallade Templet, en grupp på 193 målningar.
– De är kanske de mäktigaste, säger Daniel, men det finns ytterligare många hundra målningar, som är helt fantastiska och visar hennes utveckling över olika delar av hennes liv.

– Tio av dem är extremt stora. Det är mycket ovanligt i sig! Hon tänkte mer i rum än andra i hennes tid och bröt den konstnärliga traditionen även där.
Daniel Birnbaum menar att stiftelsen ”Hilma af Klints verk” kanske borde skänka en del av verken till intressanta institutioner ute i världen, där de får bli begripliga i sitt sammanhang och får hänga tillsammmans med andra samtida.
– Vi som Stockholmare och i Sverige har ju ändå tillgång till mycket mer än vad vi har av någon annan konstnär.

Daniel är säker på att betydelsen av hennes konst just har börjat med den hundraåriga fördröjningen.
– Det kommer bara att rulla på. Det finns så många unga, nu verksamma konstnärer, som tycker att det hon bidrar med är fantastiskt.

Den evidensmodell som idag styr vad som ska få förekomma i svensk sjukvård är alldeles för begränsad, både ur mänsklig och vetenskapsteoretisk synvinkel. Den helt logiska följden av detta är att vi har blivit ett alltför pillerknaprande folk, att vi missar många andra bra behandlingsmetoder och att väldigt stora patientgrupper, särskilt kvinnor och äldre, inte får adekvat vård för mycket vanliga typer av sjukdomstillstånd. Det anser Karin Dahlberg, professor i vårdvetenskap.

Karin Dahlberg har bland annat kunskapsteori som expertområde och håller vetenskapen och forskningen högt. Men hon är också kritisk till den ensidiga och idag helt dominerande inställningen kring vad som är god vetenskaplig evidens i vården, särskilt i Sverige.

Ensidig evidensmodell begränsar sjukvården

– Evidens är att veta att det vi gör i vården har den effekt som vi avser. Det finns flera vägar att åstadkomma sådan vetenskaplig evidens. Men det tragiska idag är att det krävs att evidens måste beläggas på ett alldeles speciellt sätt. Samtidigt finns det många vårdinsatser och interventioner som man vet fungerar men som inte kan beläggas på just det sättet, och därför i stor sett inte är tillåtna.

Det här gör att den gängse skolmedicinen blir väldigt begränsad, trots enorma forskningsresurser. Skolmedicin och den evidensmodell som gäller där är framgångsrik särskilt när det gäller tydligt mätbara, specifika samband, sjukdomar och behandlingar. Den hjälper då människor till både överlevnad och bättre liv. Problemet är att både människors hälsa och väldigt många sjukdomstillstånd ofta är mer komplexa. Då räcker det inte med enbart den vanliga evidensmodellen som bygger på kvantitativa studier och statistiska medelvärden.

– Det intryck som ges av att mer och mer av våra sjukdomar botas tack vare den här typen av forskning stämmer inte. Majoriteten av läkarbesöken som görs i Sverige är relaterade till sjukdomstillstånd som är icke botbara, flera av dem autoimmuna. Det handlar exempelvis om diabetes, många mag-tarm-problem, vissa hjärtsjukdomar, reumatiska sjukdomar med mera. Här finns också många former av sveda och värk som många kvinnor söker hjälp för men där man inte hittar den fysiologiska orsaken.

Vi måste förstå och lära oss betydligt mer om detta, men skolmedicinens evidensmodell är för ensidig för det, menar Karin Dahlberg. Det här är egentligen inte en motsättning mellan skolmedicin och komplementär medicin. Det är mer ett problem mellan skolmedicin och de många icke botbara och komplexa sjukdomar som massor av människor lider ofantligt av utan att få tillräcklig hjälp.

– Inom akademin bråkar man mycket kring om det ska vara kvalitativa eller kvantitativa forskningsmetoder. Inställningen är ofta att det är kvantitativ forskning och genomsnittsvärden som är vetenskap, och resten struntar vi i. Genom att begränsa sig till enbart sådan kvantitativ forskning struntar man i praktiken i många obotbara, svårmätbara sjukdomar och komplexa sjukdomstillstånd.

Leder till ökad läkemedelsanvändning och missar bra vårdmetoder

Den här smala synen på vetenskap och evidens får konsekvenser. När det exempelvis gäller svårmätbara sjukdomstillstånd som t.ex. många kvinnor lider av har det enligt Karin Dahlberg i stort sett inte hänt någonting under hennes 45 år inom vård och vetenskap.

– Först kallades de här sjukdomstillstånden för ”kvinnors problem”, sedan för muskulo-skeletala problem och numera för ”utmattning”. Man har genom åren egentligen bara gett dessa olika namn. Det är skandal och det är ett hån mot de här stora grupperna att driva idén om en ensidig evidensmodell i vården. Detta gör ju att man helt enkelt inte får eller kan göra insatser i vården som hjälper dessa människor ordentligt. På det här sättet kommer vi exempelvis ingen vart med mer helhetsinriktade och individanpassade sätt att hjälpa patienter.

I en vård som utgår från en alltför snäv syn på evidens missar man ofta vilken problematik eller vilka delar av levnadssättet som egentligen kan ligga bakom ett sjukdomstillstånd. Det här ser man tydligt i vårdvetenskaplig forskning, berättar Karin Dahlberg. De flesta patienter säger här att ”det är aldrig någon som frågar om sådant”.

– Har man exempelvis något så konkret som ont i knät får man ofta ett piller eller en kortisonspruta. Det ställs sällan frågor om något annat som kan vara orsaken. Det här mönstret är så tydligt i vården och det är konstigt att vårdpolitiker inte ser det och reagerar på det.

Karin Dahlberg pekar också på att en ensidig matematisk evidensmodell för all vård är som klippt och skuren för att leda till allt mer läkemedelsbehandling. Detta samtidigt som andra metoder vi vet hjälper människor till hälsa och ett fungerande liv inte släpps in i vården. Vi har blivit ett pillerknaprande folk. Läkemedelsförbrukningen ökar i allt snabbare takt. Förskrivning av psykofarmaka till unga och barn ökar och går lägre ner i åldrarna. Våra äldre blir ofta övermedicinerade med många olika läkemedel och det finns knappt någon forskning om hur detta verkar fysiologiskt på dessa människor. Ungefär hälften av patienterna som ligger på medicinvårdsavdelningar (ofta äldre patienter) är där på grund av läkemedelsbiverkningar. Samtidigt blir vi allmänt också sämre på egenvård och mottagningar överbelastas av folk som egentligen inte behöver vara där.

– Det här är absolut helt logiska följder av den evidensmodell som dominerar idag. Fortsätter vi så här blir det ännu mer av detta och det vore katastrofalt. Med denna begränsade syn på vetenskap och evidens riskerar vi att missa en mängd bra behandlingar utöver läkemedel, och även förmågan till egenvård. Det vore dåligt för människors hälsa och väldigt kostsamt för samhället. Vi får precis den sjukvård som evidensmodellen tvingar fram.

Modellen stämmer inte med verkligheten

Vad är då problemet med den rådande evidensmodellen? Det är just att den är begränsande. För att forskning enligt den här evidensmodellen ska vara vetenskapligt korrekt kärvs 1) att människor har ett enda symptom 2) att behandlingen som utvärderas måste kunna standardiseras i detalj och 3) att det man studerar måste vara mätbart.

Men i verkligheten ser det ofta inte ut så. Många patienter har flera samverkande symptom, exempelvis de som lever med smärttillstånd, nedstämdhetskomplex, utbrändhet osv. Många behandlingsmetoder eller vårdande insatser går heller inte att standardisera tillräckligt för att man ska kunna jämföra mot en kontrollgrupp på ett enkelt sätt. En evidensmodell som bygger på medelvärden är heller inte särskilt användbar när man studerar individualiserade behandlingar.

Mätbarheten är också begränsad för många symptom. Det görs idag ofta skalor av dem ändå, exempelvis uppskattningar av smärta, och sedan kör man in det i matematiska matriser. Men sådana skalor har brister och kan ge fel resultat. Ytterligare en begräsning i den dominerande evidensmodellen är att den bygger på normalfördelningar och sannolikhetsberäkningar där man räknar bort undantagen. Det ger faktiskt inte evidens för att en behandling är bra för just den patienten man har framför sig.

I många andra länder kan man föra en mer öppen diskussion kring evidens och komplementär medicin än i Sverige, menar Karin Dahlberg. I flera andra europeiska länder som Tyskland, Holland och Norge är tonen en annan.

– Att just Sverige sticker ut på det sättet tror jag beror på en ovanlig kombination av vetenskapssynen som råder här, vinstintressena och de relativt begränsade möjligheterna vi har att välja vård. Om vi hade större valfrihet skulle komplementär medicin inom sjukvårdssystemet vara större i Sverige. Och då skulle troligen också vissa marknader av oseriösa alternativ minska.

Behövs mer bildning i vetenskapsteori och humaniora

Allt det här är inte minst en bildningsfråga inom vården och forskningen, menar Karin Dahlberg. Det behövs bland annat mer kompetens i vetenskapsteori. I Sverige kan man gå läkarutbildning och t.o.m. forskarutbildning utan att läsa någon vetenskapsteori alls. Man lär sig alltså inte vetenskap egentligen. I exempelvis Norge har man däremot krav på vetenskapsteori på högskolorna.

– När jag är ute i Sverige och undervisar och talar kring evidensfrågorna märker jag att den rådande evidensmodellen är nästan som en religion. Om jag problematiserar den evidensmodellen tycker vissa att jag helt enkelt har fel, men de kan inte ta någon diskussion eftersom de inte kan vetenskapsteori.

– Sedan finns det också ganska få högljudda fanatiker där ute som egentligen är offer för det här synsättet och som är utbildade som medicinska ingenjörer och faktiskt inte kan mer än så. Det är bara pinsamt. Paradoxen är också att deras alltför snäva synsätt på evidens och vad som ska tillåtas i vården faktiskt driver fram en marknad av just sådana mindre seriösa alternativ som de, helt befogat, vill motarbeta.

En annan viktig bildningsfråga för vården är att det behövs mer humaniorakunskaper, anser Karin Dahlberg.

– Människans gåtfulla existens och hälsa gäckar oss ständigt och det kan vi inte komma åt med bara matematiska forskningsmetoder. Därför är det viktigt att få in kunskaper i exempelvis filosofi, språk, kultur och konstnärliga ämnen. Det är ibland där man kan förstå problematik hos människan. Internationellt har man ofta filosofi och humaniora i utbildningsbakgrunden, men i Sverige går vi tyvärr åt motsatt håll.

Mer kvalitativ forskning

Vad skulle då behöva göras – förutom att ha mer vetenskapsteori och humaniora i utbildningarna och att ha större öppenhet för komplementär medicin?

– Vi använder idag bara en av flera vägar till evidensbaserad vård. Vi behöver utveckla även de andra vägarna, säger Karin Dahlberg och pekar på några förbättringar som krävs inom forskningen:

• Det behövs mer kvalitativ forskning, och den forskningskompetensen behöver förstärkas.
• Den kvantitativa, matematiskt baserade forskningen behöver mer vakenhet och kunskap om när den är tillämpbar och när den inte är det.
• Det behövs mer kombinationer av kvalitativ och kvantitativ forskning, bland annat för att uttolka resultat i gruppforskning och göra den mer användbar i individualiserad vård.
• Mer samverkan i tvärvetenskapliga grupper behövs. Det görs för lite av det idag bland annat på grund av brister i vetenskapsteoretiska kunskaper.
• Beprövad erfarenhet behöver användas mer i forskningen. Inte bara belägga att A leder till B, utan mer att se mönster i sammanhanget. Här kan man arbeta mer med fallstudier.

Karin Dahlberg vill också se mer forskning kring obotbara sjukdomar. Det kräver kreativitet och forskningsmetodutvecklande samarbete mellan medicinvetenskap och vårdvetenskap – mellan bland annat läkare, sjukgymnaster, sjuksköterskor och arbetsterapeuter.

– Då skulle vi få rätsida på väldigt mycket och även få viktig kunskap för evidensdiskussionen. Det skulle leda till mer egenvård, lägre läkemedelsanvändning och lägre kostnader för sjukvården.

Illustration: Anna Gran