21 november, 2017

Oklart vad evidens i vården egentligen betyder

Omkring hälften av det som görs inom den gängse sjukvården uppges egentligen sakna evidens. Vad som är god evidens enligt kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet är dessutom ganska oklart. Ändå används de här begreppen mycket ofta som om de vore helt entydiga – i vårddebatten och i viktiga beslut. Det här speglar en snäv syn på evidens som får en del negativa konsekvenser för många patienter.

Snäv syn på evidens begränsar sjukvården

Det allvarliga med alltför snäva evidenskrav på olika vårdmetoder tycks vara att de gynnar läkemedelssidan – där det är relativt lätt att mäta smala genomsnittseffekter på enskilda symptom, och där det finns mycket stora forskningsresurser. Samtidigt tränger detta undan andra bra metoder som är mer helhetsinriktade och kanske också mer individuella, och som därför behöver utvärderas på ett bredare och mer kvalitativt sätt. Här finns det också betydligt mindre resurser till forskning.

Vad som anses vara god evidens styr vilken sjukvård vi får – eller inte får. En alltför snäv syn på evidens, särskilt i Sverige, har enligt kritiker lett till att vi blivit ett pillerknaprande folk och att väldigt stora patientgrupper inte får tillgång till mer helhetsinriktade och individuellt utformade vårdmetoder som de i många fall skulle behöva.

I en artikel i GöteborgsPosten skriver en rad professorer att det i vården finns en inbyggd partiskhet för kvantitativa studier och medelvärden, på bekostnad av mångårig erfarenhet. Denna partiskhet begränsar sjukvården på ett allvarligt sätt. Vi missar bra vårdmetoder och det drabbar hundratusentals människor. Exempelvis människor som är multisjuka eller har sjukdomstillstånd som inte är botbara.

Det finns en bred enighet om att vården i Sverige ska vara evidensbaserad. Det är viktigt att veta att det som görs i vården har avsedd effekt och är patientsäkert. Men hur god evidens kan se ut råder det delade meningar om. Socialstyrelsen, SBU (Statens beredning för medicinsk och social hälsa) och IVO (Inspektionen för vård och omsorg) bedömer om en vårdmetod är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet och därmed också om den ska få förekomma inom vården.

En legitimerad läkare eller sjuksköterska kan bli anmäld och i värsta fall förlora sin legitimation om man avviker för mycket från detta. Det personliga ansvaret är förstås bra på många sätt, men det här skapar också en osäkerhet eftersom gränsen mellan tillåtet och otillåtet är otydlig i vården. Exempelvis kan en bra läkare, på ett patientsäkert sätt, vilja anpassa en behandling individuellt för en viss patient, men läkaren kan då riskera att inte följa det som uppfattas som vetenskap och beprövad erfarenhet och bli anmäld.

Otydligt begrepp förenklas i debatten

I vårddebatten används evidensbegreppet ständigt som tvärsäkert argument. Det är väldigt vanligt att vissa politiker och opinionsbildande skribenter, medvetet eller i brist på kunskaper, försöker etablera en förenklad bild av att det bara finns en form av evidens – och att allt som inte är bevisat med just randomiserade studier är ovetenskapligt. Man skulle kunna tro att evidens är ett väldefinierat begrepp, men så är det inte – varken i vårdpraktiken eller i juridiken. Verkligheten är betydligt mer komplex.

Lars-Åke Johnsson, jurist, författare och tidigare ordförande i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, skriver i Ny Juridik (3:17) att all vård inte kan ges i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Utvecklingen av sjukvården förutsätter ju bland annat att nya vårdmetoder utvecklas. När det gäller kravet på vetenskap, skriver han att det är omöjligt att svara på frågan om vilken vetenskap som kan godtas. Och när det gäller kravet på beprövad erfarenhet är det oklart hur länge och för vem vårdmetoden ska ha använts. Även förarbetena till gällande lagstiftning är oklara om vad som egentligen menas med vetenskap och beprövad erfarenhet. Evidensbaserad vård blir enligt Lars-Åke Johnsson närmast vad kollektivet inom vården, eller snarare vissa ledande företrädare inom olika discipliner, vid en viss tid anser vara vetenskap, vilket dessutom är geografiskt begränsat.

På ett seminarium i Almedalen i år uppskattade professor Nina Rehnqvist från SBU, på en direkt fråga, att minst 50 procent av det som görs i den etablerade vården saknar evidens. En artikel i Läkartidningen för några år sedan tar upp problemet med att gränsen mellan vad som är en godkänd respektive otillåten metod är otydlig. En grundprincip för evidensbaserad vård är att den ska grundas på bästa tillgängliga vetenskapliga stöd, och om sådant inte finns beprövad erfarenhet. Randomiserade studier väger tyngst och enligt artikeln sorteras vissa studier bort direkt, exempelvis när kontrollgrupper saknas.

Läkemedelsbolag dominerar evidensforskningen

Om randomiserade studier konsekvent väger tyngst i bedömningen av vad som är bästa vetenskapliga stöd kan man fråga sig: Vilket utrymme finns då i praktiken för mer helhetsinriktade vårdprogram som består av flera samverkande vårdinsatser, där det är svårt eller omöjligt att lägga upp sådana studier med kontrollgrupper. Och finns det alls någon plats för individualiserad vård?

I Almedalen framhöll Nina Rehnqvist från SBU att det gäller att välja utvärderingsmetod efter vilken frågeställning det handlar om, och då går det inte alltid att göra randomiserade studier med kontrollgrupper. Hon menar samtidigt att nästan allt går att utvärdera på något sätt, men att man då får leva med olika grader av osäkerhet.

Ursula Flatters, läkare och en av Vidarklinikens grundare, pekar också på att det finns många vårdmetoder som inte går att utvärdera med randomiserade studier och kontrollgrupper. Exempelvis samtal, beröring och kirurgi. Hon menar även att det vetenskapliga tänket i vården präglas starkt av läkemedelssidan, men att hälso- och sjukvård ju inte bara handlar om läkemedel. Hela evidensbegreppet präglas av läkemedelsforskning. Därför blir det lätt mer betoning på just läkemedel i vården medan omvårdnadsområdet, som bygger mer på kvalitativ forskning, filosofi och etik, inte värderas lika högt.

Ett faktum som man inte kan bortse ifrån när det gäller evidens och vilken typ av vård som patienter får tillgång till är att de resursstarka och kommersiellt motiverade läkemedelsbolagen har en mycket dominerande ställning inom forskningen. Enligt en uppskattning sker över 90 procent av all medicinsk forskning inom läkemedelsbolagen. Om tyngdpunkten inom forskningen ligger på patenterade, kommersiellt drivna läkemedel blir detta också en tyngdpunkt i den sjukvård vi får – särskilt om det är en alltför snäv syn på evidens som gäller.

Det finns helt rationella skäl att vara vaksam och förhålla sig kritisk till detta, även om läkemedelsbolagen naturligtvis utvecklar många bra läkemedel. I en sammanställning av frågor och svar på SBU:s hemsida håller myndigheten med om att det finns en risk för att enbart kommersiellt gångbara metoder blir evidensbaserade, och att det därför behövs andra parter som finansierar medicinsk forskning.

Behövs ändrad inställning till integrativ vård

Alltför snäva krav på evidens begränsar patienternas tillgång till integrativ eller komplementär vård. På nyss nämnda seminarium i Almedalen sa Torkel Falkenberg, docent och forskare vid Karolinska Institutet, att evidens inte är bara en enda sak och att begreppet behöver problematiseras mer. En dominerande uppfattning har varit att man helst måste bevisa allt med dubbelblinda studier på samma sätt som för patenterade, potenta läkemedel, vilket innebär enorma mängder dokumentation och mycket stora kostnader. Han menar att sådana pengar inte finns för sådant som inte går att patentera och att det generellt blir lite orättvist att ha samma nivå på evidenskrav för den integrativa vården (som i regel har inga eller betydligt mindre biverkningar än vanliga läkemedel / reds anm).

Torkel Falkenberg berättade att många stora länder börjar se det här på ett annat sätt. Man är mer inriktade på att se om olika integrativa metoder fungerar bättre än den vanliga vården, och låta detta vara vägledande. I England valde man exempelvis att införa akupunktur mot smärta i sjukvården trots att det inte är bevisat på samma sätt som läkemedel. Han menar att det finns mycket att lära av den integrativa komplementära vården, även rent hälsoekonomiskt. Vi måste få in detta i vården. På stora sjukhus i andra länder som USA och Tyskland erbjuder man integrativ vård, inte minst därför att vården blir rationellare. Torkel Falkenberg pekade också på att det är farligt att tro att ”one size fits all” för patienterna, och att detta är typiskt svenskt. Det är viktigt att vi erbjuder olika typer av möjligheter, exempelvis vid kroniska komplexa sjukdomar. Man behöver vara mer lyhörd för patienternas behov.

Integrativ eller komplementär vård är ofta mer inriktad på en holistisk helhetssyn på patienten. Nina Rehnqvist sa att personer inom dagens vård ofta glömmer bort det holistiska och är mekaniker inom sitt lilla område. Man ser då inte helheten. Det är det som är ett av problemen, menar hon. Som svar på frågan varför inte även Sverige satsar mer på integrativ vård som komplement sa Rehnqvist att det beror på att läkarna inte vill och att de sätter sig på tvären. Det behövs en ändring av inställning när det gäller den integrativa vården. Utifrån egen erfarenhet pekade hon också på att alla på myndighetssidan inte alltid är objektiva och opartiska.

presskontakt
Text: Red/Staffan Nilsson